Call 045-911-8662
Web問診
問診フォーム

問診フォーム
Patient Form

必須
必須
必須 男　 女
必須
必須
必須
本日はどうされましたか？必須 歯が痛い　 歯茎が腫れた　 詰め物・被せ物がとれた　 むし歯・歯周病のチェック　 クリーニング　 銀歯を白くしたい　 インプラントの相談　 ホワイトニング　 その他
「本日はどうされましたか？」について、『その他』にチェックを入れた方、具体的にご記入ください。
歯科治療で麻酔のご経験はありますか？必須 No　 Yes
「歯科治療で麻酔のご経験はありますか？」について、『Yes』にチェックを入れた方、
その際に体の異常を感じたことはありますか。		 No　 Yes
最後に歯医者さんにかかられたのはいつですか？
今までにかかられたご病気はありますか？必須 No　 Yes
「今までにかかられたご病気はありますか？」について、『Yes』にチェックを入れた方、具体的にご選択ください。 糖尿病　 骨粗鬆症　 関節リウマチ　 高血圧性疾患　 心不全　 不整脈　 脳血管障害　 虚血性心疾患　 慢性気管支炎　 自律神経失調症　 副腎皮質機能不全　 ぜんそく　 てんかん　 甲状腺機能障害　 慢性腎臓病　 脳血管障害　 HIV　 その他
「今までにかかられたご病気はありますか？」について、『その他』にチェックを入れた方、具体的にご記入ください。
当院では歯科治療を安全安心に進めていくにあたり、患者様のかかりつけ医師に服薬等の情報提供を依頼することがあります。
かかりつけ医療機関のある患者様は、以下にご記入をお願いいたします。		 医療機関名：
担当医：
現在、服用している薬はありますか？必須 No　 Yes
「現在、服用している薬はありますか？」について、『Yes』にチェックを入れた方、具体的にご記入ください。
薬・食品にアレルギーはお持ちですか？必須 No　 Yes
「薬・食品にアレルギーはお持ちですか？」について、『Yes』にチェックを入れた方、具体的にご記入ください。
女性の方へ　現在、妊娠あるいは授乳をしていますか？ No　 Yes
「女性の方へ　現在、妊娠あるいは授乳をしていますか？」について、『Yes』にチェックを入れた方、具体的にご記入ください。
本受診するにあたりご希望などございましたらご記入ください。 ドクターの固定　 悪いところは全部治したい　 気になるところだけ治したい　 特になし　 その他（院長希望・痛みに弱い等）
「本受診するにあたりご希望などございましたらご記入ください。」について、
『その他』にチェックを入れた方、具体的にご記入ください。
当院を選ばれた理由 ご紹介　 近所　 ホームページを見て　 その他
「当院を選ばれた理由」について、『その他』にチェックを入れた方、具体的にご記入ください。

ご記入いただいた内容は当院での診療やその他医療機関への診療情報提供以外の目的で使用されることはございません。

診療予約について

診療のご予約につきましては、別途でお願い致しております。
この問診フォームを送信頂いても診療予約をしたことにはなりません。
下記電話番号か、オンライン予約から診療のご予約をお願い致します。

Call 045-911-8662
オンライン診療予約はこちら

センター北歯科クリニック

所在地
〒224-0003
神奈川県横浜市都筑区中川中央1丁目2-2
ローバーセンター北 4F
電車
センター北駅 3番出口から徒歩1分
お車
駐車料金は当院が負担
　※受付にてお申し出ください。
TEL
045-911-8662
月 火 水 木 金 土 日
AM ● ● ● ● ● ▲ -
PM ● ● ● ● ● ▲ -

●・・・AM 9:30~13:00　PM 14:00~18:00
▲・・・AM 9:00~13:00　PM 14:00~17:30
休診日：日曜・祝祭日

■当院では、クレジットカード、電子マネー、タッチ決済、
バーコード系決済をご利用頂けます。

主な支払い方法
オンライン予約web予約
ページトップへ